
(ふりがな)
お名前 |
( )
|
| ご住所 |
[〒: - ]
|
| 電話番号 |
|
| FAX番号 |
|
| メール・アドレス |
|
| ご注文の商品 |
|
| お支払い方法 |
ゆうちょ銀行、銀行振込みの場合は、ご入金確認後の商品発送となります |
| 到着ご希望日時 |
|
| お届け先がご注文者と違う場合、ご記入下さい |
[〒: - ]
住所:
氏名:
電話番号: |
| プレゼント希望 |
□.A □.B |
| ご要望事項等 |
|
当ネット・ショップを
お知りになったのは? |
□.千歳店舗からの情報 □.インターネット検索
□.知人からの紹介 □.チラシ・テレビ・その他 |
商品と金額確認のため折り返しご連絡いたします。
|